Il medico aderente alla PIC, sia Medico in Forma Singola (MIFS) che appartenete ad una cooperativa Gestore, svolge in favore dell’assistito la funzione di Clinical Manager di riferimento per la definizione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) del singolo assistito. Il Clinical Manager, ovvero il punto di riferimento per le informazioni e la pianificazione della programmazione sanitaria globale della persona, nella valutazione del percorso di accompagnamento dell’assistito, deve tener conto in modo organico degli aspetti di prevenzione, di cura e di assistenza.

Il Clinical manager, consultando l’elenco degli assistiti eleggibili alla PIC stratificati per livello di complessità e patologia pubblicati nella propria area riservata di MAIA, sezione “Flussi Informativi”, cartella “Presa in Carico Pazienti Cronici – Elenchi” può prendere visione dei nominativi ai quali è possibile proporre l’adesione al progetto. 

Il medico aderente alla PIC esplica la sua funzione pubblicando il PAI dell’assistito tramite la piattaforma di integrazione in uso, predisponendo in modalità dematerializzata le impegnative necessarie all’attuazione della programmazione del PAI (prestazioni specialistiche, di laboratorio, farmaceutiche e suggerimenti preventivi), monitora il buon avanzamento della programmazione effettuata, valuta se apportare modifiche al PAI e verifica con l’assistito l’esito delle prestazioni effettuate.

Sarà quindi il Gestore (struttura sanitaria o cooperativa) a contattare l’assistito per calendarizzare gli appuntamenti per l’esecuzione degli esami e per l’attuazione dei suggerimenti terapeutici e preventivi previsti dal PAI.

Il medico aderente alla presa in carico che per vari motivi esce dal progetto di presa in carico (cessazione dal rapporto convenzionale, trasferimento, scelta di non proseguire nel progetto, ecc.), deve provvedere a disarruolare e ad informare gli assistiti precedentemente arruolati prima della propria disabilitazione dal ruolo di Clinical Manager. In particolare il medico dovrà fornire riscontro relativamente alle modalità con le quali gli assistiti sono stati informati ed orientati per garantire la possibilità di proseguire il progetto di presa in carico.

Il medico che non intendesse aderire al progetto di presa in carico rimane il punto di riferimento sanitario dell’assistito per qualsiasi necessità riferita alla propria condizione di salute.
Il medico è tenuto a fornire ai propri assistiti le informazioni minime necessarie per l’eventuale scelta di un Gestore della presa in carico indirizzando l’assistito a contattare la propria ATS o a consultare l’elenco dei Gestori idonei.

L’adesione di un proprio assistito alla presa in carico presso un Gestore non solleva il medico dagli obblighi derivanti dall’applicazione del vigente Accordo Collettivo Nazionale (ACN), in quanto il medico o pediatra di famiglia svolge la funzione di garante degli interessi dell’assistito per le sue esigenze di salute. Al fine di non creare disagio all’assistito il medico è tenuto a garantire tutte le attività prescrittive e valutative necessarie al mantenimento della continuità dell’assistenza in relazione alle condizioni del soggetto.

Il medico che rilevasse la necessità di segnalare ad ATS eventuali problematiche insorte nella gestione di assistiti aderenti alla presa in carico o il proprio dissenso relativamente al contenuto del PAI redatto da un Gestore nei confronti di un proprio assistito avrà cura di segnalare entro 15 giorni dall’evento le proprie osservazioni all’indirizzo presaincarico@ats-valpadana.it.

Nella fase iniziale di avvio del progetto, come definito dalla D.G.R. n. X/6164 del 30 gennaio 2017 “Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determinazioni in attuazione dell'art. 9 della legge n. 23/2015” l’arruolamento degli assistiti da parte di Gestori e Clinical Manager era possibile solo per i soggetti ricompresi negli elenchi di stratificazione per patologia cronica redatti annualmente da Regione Lombardia.

Con la successiva D.G.R. n. XI/4129 del 21/12/2020, allo scopo di favorire un modello di arruolamento proattivo e per garantire le opportune cure anche a cittadini cronici che non dovessero risultare inseriti nella stratificazione (a titolo esemplificativo: cronicità insorta nell’ultimo anno) e che richiedessero di aderire al modello della presa in carico, si introduce la possibilità di arruolare pazienti per i quali il Clinical Manager confermi l’idoneità, anche se non presenti in stratificazione. La struttura sanitaria/sociosanitaria o la cooperativa di MMG-PLS, o il MMG/PLS che agisce come Medico In Forma Singola verificherà lo stato di arruolabilità e potrà procedere con l’arruolamento del paziente, anche nel caso in cui non risultasse incluso nella stratificazione regionale, indicando patologia e livello per la presa in carico.

Attualmente la proposta di arruolamento proattivo da parte dei Gestori e dei Clinical Manager può avvenire pertanto in ogni occasione utile di contatto con il paziente affetto da patologia cronica.

Il patto di cura è il documento con il quale l’assistito autorizza il Gestore al trattamento dei dati amministrativi e sanitari derivanti dall’organizzazione per percorso di accompagnamento definito all’interno del PAI. Dev'essere sottoscritto da parte dell’assistito all’atto dell’arruolamento con firma olografa o elettronica a norma di legge.  Per soggetti minori o incapaci, la sottoscrizione del patto di cura verrà richiesta a chi esercita la potestà genitoriale o tutoriale.

Nel caso di pazienti non deambulanti, impossibilitati a recarsi dal Gestore, per le procedure di arruolamento e redazione del PAI, le formalità potranno essere svolte da un soggetto delegato che dovrà presentarsi all’appuntamento con i seguenti documenti:

• delega firmata dal paziente con copia del documento di identità del delegante in corso di validità;
• tessera sanitaria del paziente (Carta CRS/CNS).

Il Patto di Cura si rinnova automaticamente salvo che l’assistito comunichi espressamente il proprio recesso al Gestore o MIFS.

L’assistito che sceglie un medico non aderente alla cooperativa Gestore di MMG/PLS con la quale ha precedentemente stipulato un Patto di Cura di fatto revoca implicitamente le autorizzazioni fornite al Gestore. Il Gestore deve provvedere al disarruolamento dell’assistito entro 120 giorni dal cambio medico per consentire al cittadino di essere arruolato da un altro medico o da un diverso Gestore in base al principio di libera scelta.
 

Il Piano Assistenziale Individuale (PAI) costituisce il documento di programmazione sanitaria annuale dell’assistito che riassume un momento di grande valenza clinica e integra tra loro varie informazioni sugli stili di vita, sui fattori di rischio e sulle diverse terapie ed attività diagnostiche in corso e programmate. Non si tratta di un semplice elenco di prestazioni, terapie e suggerimenti preventivi ma è la formalizzazione di un accordo tra assistito e Clinical Manager per la migliore gestione delle necessità di salute del singolo soggetto.

Nella redazione del PAI dev’essere valutata dal Clinical Manager l’appropriatezza delle prestazioni richieste, senza duplicazione degli esami in corso di validità già effettuati precedentemente all’arruolamento dell’assistito, nonché dell’opportunità di avvalersi di strumenti e collaborazioni per la riduzione dei fattori di rischio che predispongono ad un aggravamento della patologia (disassuefazione dal fumo, contrasto alla sedentarietà, ecc). I PAI redatti o rinnovati dal 1 gennaio 2019, come disposto dalla DGR 1046/2018, prevedono infatti la compilazione obbligatoria della sezione relativa agli stili di vita ed ai fattori di rischio, in aggiunta a quelle riservate alle attività di specialistica ambulatoriale, di laboratorio analisi e alle terapie farmacologiche.

Il PAI all’atto della formale pubblicazione sul Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) si configura come un referto SISS ed è consultabile dall’assistito e dagli operatori autorizzati.

La mancata validazione del PAI da parte dell’algoritmo regionale non ne inficia l’applicazione, il PAI infatti risulta formalmente attivo in tutte le sue obbligazioni di tipo contrattualistico derivanti dalla sottoscrizione del Patto di Cura tra Gestore ed assistito dalla data di pubblicazione dello stesso.

Il paziente che abbia revocato o intenda revocare il consenso all'alimentazione e alla consultazione del Fascicolo Sanitario Elettronico, con il conseguente oscuramento dei referti e del PAI, dev’essere informato dal Clinical Manager della necessità di consentire la visibilità di tali referti indispensabili per la continuità della presa in carico ed essere opportunamente supportato nelle sue scelte.

L’assistito che a seguito della cessazione del proprio medico scegliesse un altro MMG o PdF aderente alla stessa cooperativa Gestore non dovrà sottoscrivere un nuovo patto di cura ma il nuovo medico sarà tenuto a pubblicare un nuovo PAI per l’assistito in sostituzione del precedente.

Il rinnovo del PAI richiede l’effettuazione di una valutazione clinica dell’andamento della patologia cronica del paziente da parte del clinical manager e degli esiti delle prestazioni sanitarie e farmaceutiche previste nel precedente PAI e mediante il colloquio con il paziente stesso che concorda con il Clinical Manager il percorso di accompagnamento per l’intero anno.

Il PAI di rinnovo dovrà essere pubblicato dal Gestore (o dal MMG/PLS in forma singola) entro 120 giorni dalla data di scadenza del precedente PAI.

I Gestori della presa in carico costituiti da cooperative di MMG/PLS e i MIFS riceveranno periodicamente con cadenza trimestrale l’elenco dello stato di validazione dei PAI per effettuare gli opportuni controlli relativamente alla mancata validazione da parte dell’algoritmo regionale ed eventualmente correggere l’allestimento dei PAI se necessario.

Il Clinical Manager (MMG e PdF aderente alla PIC), per ogni PAI pubblicato e validato, percepisce con cadenza semestrale il pagamento della tariffa di 15 euro per i PAI (euro 13,59 + EMPAM) in conformità alla DGR n. XI/1863 del 09/07/2019.

I PAI ammessi al pagamento devono presentare due caratteristiche:

• essere pubblicati entro il termine del semestre di riferimento (30 giugno e 31 dicembre di ogni anno);
• risultare validati dall’algoritmo regionale entro il termine del semestre di riferimento (30 giugno e 31 dicembre di ogni anno).

I PAI non remunerati, la cui validazione è avvenuta successivamente alla scadenza indicata per la pubblicazione e validazione saranno remunerati nel semestre successivo.

Il Clinical Manager è tenuto a consultare e verificare la motivazione di mancata validazione del PAI pubblicato e se necessario a modificare il PAI che sarà nuovamente analizzato dall’algoritmo di validazione. Nel caso in cui il Clinical Manager non ritenga necessaria alcuna modifica ma confermi il contenuto del PAI invierà le motivazioni di conferma all’ATS  secondo le disposizioni che saranno fornite dall’ATS stessa relativamente ai singoli PAI in corso di analisi per la valutazione di remunerazione.

I Gestori saranno remunerati per le loro attività di natura organizzativa con il riconoscimento delle quote di accompagnamento definite dalla DGR 1836 del 09/07/2019 con i seguenti importi:

• per i pazienti di livello 3 (principalmente monopatologici) 40 euro;
• per i pazienti di livello 2 (con due/tre patologie) 45 euro;
• per i pazienti di livello 1 (con più di tre patologie) 50 euro.

Il riconoscimento economico viene suddiviso in due tranche di pagamento, acconto e saldo:

• l’acconto è pari al 75% della quota di accompagnamento di ogni singolo PAI;
• il saldo pari al restante 25%  della quota di accompagnamento e sarà riconosciuto solo a fronte dell’esito positivo dei controlli previsti dalla DGR 1836 del 09/07/2019 allegato n. 5 “Presa in carico: monitoraggio e controllo”.

Le quote di accompagnamento in acconto derivanti dalla pubblicazione dei PAI quantificati in base al livello di complessità dell’assistito arruolato e detratte del valore PAI riconosciuto a cedolino al MMG/PLS Clinical Manager, saranno corrisposte semestralmente, per ogni PAI pubblicato e validato secondo l’algoritmo regionale.

Le quote a saldo saranno riconosciute nel semestre successivo alla data di fine programmazione per i PAI con stato di validazione (PAI VALIDO) oppure con esito di validazione in seconda istanza da ATS “approvato”, periodo di validità uguale o superiore a 6 mesi ed esito positivo dei controlli previsti dalla DGR 1836 del 09/07/2019 allegato n. 5 “Presa in carico: monitoraggio e controllo”.

Il Gestore è la figura organizzativa individuata per garantire il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura ed i vari attori che fanno parte della presa in carico.
 
Il soggetto che si propone come Gestore può essere una struttura sanitaria o socio-sanitaria accreditata o una cooperativa di MMG e PdF e deve assicurare tutte le prestazioni e le fasi organizzative della presa in carico in particolare le seguenti funzioni:

• la sottoscrizione del patto di cura con il paziente;
• la definizione del piano di assistenza individuale (PAI) attraverso i propri Clinical Manager;
• la presa in carico proattiva del paziente, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni e il coordinamento dei diversi partner di rete;
• il coordinamento e l’attivazione dei nodi della rete erogativa necessari per l’attuazione del PAI;
• l’erogazione delle prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati;
• il monitoraggio dell’aderenza del paziente al percorso programmato;
• la cancellazione dai propri database dei patti di cura e PAI di soggetti che per espressa volontà recedono al patto di cura firmato con il Gestore o,  nel caso di una cooperativa Gestore di forme aggregate di MMG/PdF, abbia effettuato la scelta di un medico non aderente alla cooperativa.

Le cooperative di MMG e PdF e le strutture sanitarie o socio-sanitarie accreditate che intendessero proporre la loro candidatura al ruolo di Gestore della Presa in Carico potranno presentare domanda in via continuativa in qualsiasi momento dell’anno presso l’ATS territorialmente come previsto dalla DGR XI/2672 del 16/12/2019 , punto 2.5.6. Elenchi Gestori ed Erogatori. 

Le cooperative valutate idonee per il ruolo di Gestore saranno invitate dall’ATS territorialmente competente a sottoscrivere un contratto con l’Agenzia stessa secondo quanto disposto dalla DGR 412/2018.

Le disposizioni della DGR XI/2672 del 16/12/2019 , punto 2.5.6. Elenchi Gestori ed Erogatori. ribadiscono che è fatta comunque salva la facoltà dei gestori/erogatori di comunicare all’ATS la volontà di essere cancellati dai predetti elenchi.

Inoltre, nell’ambito delle verifiche dell’andamento del progetto previste dalla DGR 1046/2018 punto 1.4.1.3. “Altre specifiche sul modello di presa in carico”, ed in particolare in caso fosse rilevato a carico di un Gestore un numero esiguo di manifestazioni di interesse e/o di patti di cura attivi, i gestori avranno la facoltà di recedere anticipatamente dal percorso previa comunicazione all’ATS nel rispetto di quanto disposto all’art.10 (Recesso) del facsimile del contratto ATS-Gestore di cui all’allegato alla DGR 412/2018.

L’elenco dei medici aderenti alla cooperativa Gestore dev’essere aggiornato puntualmente ogni qualvolta intervenga una modifica dello stesso (cessazione o adesione di un medico) inviando un e-mail all’indirizzo presaincarico@ats-valpadana.it. L’elenco deve contenere nominativi e codici medico di tutti gli aderenti iscritti alla cooperativa Gestore.

La cooperativa Gestore, nel caso in cui il medico cessato non abbia effettuato tali azioni come di sua competenza, è tenuta a disarruolare ed informare gli assistiti del medico cessato aderente alla cooperativa entro 120 giorni dalla data di cessazione dello stesso per permettere all’assistito di essere arruolato da un altro medico o da un diverso Gestore in base al principio di libera scelta.