ATS Val Padana - Regione Lombardia - Sistema Socio Sanitario
Martedì, 4 agosto 2020 10:41
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Medici di Medicina Generale e Pediatri di Famiglia

Modalità di adesione al progetto Presa in Carico del Paziente Cronico (PIC)

Secondo le disposizioni contenute nella DGR XI/2672 del 16/12/2019 al punto 2.5.5. - “Adesioni alla PIC: MMG/PLS e pazienti”, i Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Famiglia (PdF) titolari di convenzionamento con ATS Val Padana interessati all’adesione al progetto PIC possono presentare domanda in via continuativa durante tutto l’anno candidosi ai seguenti ruoli:

  • Medico in Forma Singola (MIFS): può aderire inviando un e-mail a presaincarico@ats-valpadana.it  allegando il modulo di partecipazione, la certificazione di atto notorio e allegando un documento di identità (allegati 1 e 2). Il Dipartimento Cure Primarie avrà cura di avviare tutte le richieste di abilitazione necessarie per l’adeguamento al contesto della presa in carico del profilo operatore medico.
  • Medico aderente ad una Cooperativa Gestore: il medico che intendesse aderire ad una cooperativa Gestore costituita da MMG e PdF in forma aggregata potrà informarsi delle modalità di partecipazione direttamente presso i Gestori idonei ai seguenti contatti:
                   -  IML -  Iniziativa Medica Lombarda Scpa
                      Dott. Mario Battista Sorlini
                      Referente locale area Mantova – Dott. Piero Parenti
                      e-mail: info@iml.lombardia.it 
                   -  CMMG sc - Cooperativa Medici di Medicina Generale Società Cooperativa 
                       Referente Dott. Antonio Di Malta 
                       e-mail: cmmgpic@gmail.com
                   -  C.M.T. – Cooperativa Medicina Territoriale Società Cooperativa
                      Dott. Crea Francesco
                      e-mail: coopmedicinaterritoriale@gmail.com
                    -  MED - Società Cooperativa MED
                       Dott. Bernieri Remo Amilcare
                       e-mail: gpc2018.pc@gmail.com 


Le procedure di adesione saranno interamente espletate dalla cooperativa alla quale il medico deciderà di aderire.
La cooperativa trasmetterà all’indirizzo presaincarico@ast-valpadana.it l’elenco dei propri aderenti;
Per i medici nuovi aderenti dovranno inoltre essere  inviati  copia di un documento di identità e certificazione di atto notorio (allegato 3).

Il ruolo del medico aderente alla Presa in Carico (PIC)

Il medico aderente alla PIC, sia Medico in Forma Singola (MIFS) che appartenete ad una cooperativa Gestore, svolge in favore dell’assistito la funzione di Clinical Manager di riferimento per la definizione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) del singolo assistito. Il Clinical Manager, ovvero il punto di riferimento per le informazioni e la pianificazione della programmazione sanitaria globale della persona, nella valutazione del percorso di accompagnamento dell’assistito, deve tener conto in modo organico degli aspetti di prevenzione, di cura e di assistenza.
Il Clinical manager, consultando l’elenco degli assistiti eleggibili alla PIC stratificati per livello di complessità e patologia pubblicati nella propria area riservata di MAIA, sezione “Flussi Informativi”, cartella “Presa in Carico Pazienti Cronici–Elenchi” può prendere visione dei nominativi ai quali è possibile proporre l’adesione al progetto. 
Il medico aderente alla PIC esplica la sua funzione pubblicando il PAI dell’assistito tramite la piattaforma di integrazione in uso, predisponendo in modalità dematerializzata le impegnative necessarie all’attuazione della programmazione del PAI (prestazioni specialistiche, di laboratorio, farmaceutiche e suggerimenti preventivi), monitora il buon avanzamento della programmazione effettuata, valuta se apportare modifiche al PAI e verifica con l’assistito l’esito delle prestazioni effettuate.
Sarà quindi il Gestore (struttura sanitaria o cooperativa) a contattare l’assistito per calendarizzare gli appuntamenti per l’esecuzione degli esami e per l’attuazione dei suggerimenti terapeutici e preventivi previsti dal PAI.

Il medico aderente alla presa in carico che per vari motivi esce dal progetto di presa in carico (cessazione dal rapporto convenzionale, trasferimento, scelta di non proseguire nel progetto, ecc.), deve provvedere a disarruolare e ad informare gli assistiti precedentemente arruolati prima della propria disabilitazione dal ruolo di Clinical Manager. In particolare il medico dovrà fornire riscontro relativamente alle modalità con le quali gli assistiti sono stati informati ed orientati per garantire la possibilità di proseguire il progetto di presa in carico. 

Il ruolo del medico non aderente alla presa in carico

Il medico che non intendesse aderire al progetto di presa in carico rimane il punto di riferimento sanitario dell’assistito per qualsiasi necessità riferita alla propria condizione di salute. Il medico è tenuto a fornire ai propri assistiti le informazioni minime necessarie per l’eventuale scelta di un Gestore della presa in carico indirizzando l’assistito a contattare la propria ATS o a consultare l’elenco dei Gestori idonei cliccando qui

L’adesione di un proprio assistito alla presa in carico presso un Gestore non solleva il medico dagli obblighi derivanti dall’applicazione del vigente Accordo Collettivo Nazionale (ACN), in quanto il medico o pediatra di famiglia svolge la funzione di garante degli interessi dell’assistito per le sue esigenze di salute. Al fine di non creare disagio all’assistito il medico è tenuto a garantire tutte le attività prescrittive e valutative necessarie al mantenimento della continuità dell’assistenza in relazione alle condizioni del soggetto.

Il medico che rilevasse la necessità di segnalare ad ATS eventuali problematiche insorte nella gestione di assistiti aderenti alla presa in carico o il proprio dissenso relativamente al contenuto del PAI redatto da un Gestore nei confronti di un proprio assistito avrà cura di segnalare entro 15 giorni dall’evento le proprie osservazioni all’indirizzo presaincarico@ats-valpadana.it

La stratificazione Regionale degli eleggibili alla presa in carico

Annualmente Regione Lombardia, per il tramite di ARIA spa (ex Lombardia Informatica), rende disponibile l’elenco degli assistiti inseriti nella stratificazione regionale dei pazienti cronici. L’elenco è statico ed incrementale rispetto alle annate di stratificazione, ovvero l’assistito viene riportato più volte in base all’annata di stratificazione, è necessario quindi filtrare i record selezionando l’anno in corso. Non saranno effettuate variazioni che dovessero intervenire dopo la data di pubblicazione in relazione alla movimentazione del carico assistiti del medico. 

I medici che dovessero convenzionarsi ed aderire al progetto PIC dopo la pubblicazione della stratificazione annuale riceveranno un file elaborato da ATS orientativamente entro due mesi dal convenzionamento, tempistica necessaria alla stabilizzazione del carico assistiti.

Nel rispetto delle regole di privacy, per scaricare i dati della stratificazione regionale annuale è necessario seguire le indicazioni del manuale di supporto scaricabile nella presente sezione (allegato 4) con le istruzioni operative per accedere al sistema SMAF (Sistema Modulare di Accoglienza Flussi) dove viene pubblicato il file con l’elenco degli assistiti e le informazioni relative alla stratificazione in formato compresso (.zip) e cifrato.

Per accedere a SMAF è necessario: Per assistenza in caso di problematiche nell’accesso a SMAF o a Bacheca Medici oppure nel recupero del file e della password, è possibile contattare lo Spoc-SISS al numero 800.070.090.

Periodo di arruolamento degli assistiti eleggibili alla presa in carico

La DGR XI/2672 del 16/12/2019 al punto 2.5.5. - “Adesioni alla PIC: MMG/PLS e pazienti” dispone l’arruolamento in via continuativa degli assistiti stratificati da Regione Lombardia come eleggibili alla presa in carico del paziente cronico e/o fragile senza limitazioni di periodo. 

Patto di Cura

Il patto di cura è il documento con il quale l’assistito autorizza il Gestore al trattamento dei dati amministrativi e sanitari derivanti dall’organizzazione per percorso di accompagnamento definito all’interno del PAI. Dev'essere sottoscritto da parte dell’assistito all’atto dell’arruolamento con firma olografa o elettronica a norma di legge.  Per soggetti minori o incapaci, la sottoscrizione del patto di cura verrà richiesta a chi esercita la potestà genitoriale o tutoriale.

Nel caso di pazienti non deambulanti, impossibilitati a recarsi dal Gestore, per le procedure di arruolamento e redazione del PAI, le formalità potranno essere svolte da un soggetto delegato che dovrà presentarsi all’appuntamento con i seguenti documenti:
  • Delega firmata dal paziente con copia del documento di identità del delegante in corso di validità;
  • Tessera sanitaria del paziente (Carta CRS/CNS).
Il Patto di Cura si rinnova automaticamente salvo che l’assistito comunichi espressamente il proprio recesso al Gestore o MIFS.

L’assistito che sceglie un medico non aderente alla cooperativa Gestore di MMG/PLS con la quale ha precedentemente stipulato un Patto di Cura di fatto revoca implicitamente le autorizzazioni fornite al Gestore. Il Gestore deve provvedere al disarruolamento dell’assistito entro 120 giorni dal cambio medico per consentire al cittadino di essere arruolato da un altro medico o da un diverso Gestore in base al principio di libera scelta.

Piano Assistenziale Individuale (PAI)

Il Piano Assistenziale Individuale (PAI) costituisce il documento di programmazione sanitaria annuale dell’assistito che riassume un momento di grande valenza clinica e integra tra loro varie informazioni sugli stili di vita, sui fattori di rischio e sulle diverse terapie ed attività diagnostiche in corso e programmate. Non si tratta di un semplice elenco di prestazioni, terapie e suggerimenti preventivi ma è la formalizzazione di un accordo tra assistito e Clinical Manager per la migliore gestione delle necessità di salute del singolo soggetto.

Nella redazione del PAI dev’essere valutata dal Clinical Manager l’appropriatezza delle prestazioni richieste, senza duplicazione degli esami in corso di validità già effettuati precedentemente all’arruolamento dell’assistito, nonché dell’opportunità di avvalersi di strumenti e collaborazioni per la riduzione dei fattori di rischio che predispongono ad un aggravamento della patologia (disassuefazione dal fumo, contrasto alla sedentarietà, ecc). I PAI redatti o rinnovati dal 1 gennaio 2019, come disposto dalla DGR 1046/2018, prevedono infatti la compilazione obbligatoria della sezione relativa agli stili di vita ed ai fattori di rischio, in aggiunta a quelle riservate alle attività di specialistica ambulatoriale, di laboratorio analisi e alle terapie farmacologiche.

Il PAI all’atto della formale pubblicazione sul Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) si configura come un referto SISS ed è consultabile dall’assistito e dagli operatori autorizzati.

La mancata validazione del PAI da parte dell’algoritmo regionale non ne inficia l’applicazione, il PAI infatti risulta formalmente attivo in tutte le sue obbligazioni di tipo contrattualistico derivanti dalla sottoscrizione del Patto di Cura tra Gestore ed assistito dalla data di pubblicazione dello stesso.

Il paziente che abbia revocato o intenda revocare il consenso all'alimentazione e alla consultazione del Fascicolo Sanitario Elettronico, con il conseguente oscuramento dei referti e del PAI, dev’essere informato dal Clinical Manager della necessità di consentire la visibilità di tali referti indispensabili per la continuità della presa in carico ed essere opportunamente supportato nelle sue scelte.

L’assistito che a seguito della cessazione del proprio medico scegliesse un altro MMG o PdF aderente alla stessa cooperativa Gestore non dovrà sottoscrivere un nuovo patto di cura ma il nuovo medico sarà tenuto a pubblicare un nuovo PAI per l’assistito in sostituzione del precedente.

Rinnovo dei PAI

Il rinnovo del PAI richiede l’effettuazione di una valutazione clinica dell’andamento della patologia cronica del paziente da parte del Clinical Manager e degli esiti delle prestazioni sanitarie e farmaceutiche previste nel precedente PAI e mediante il colloquio con il paziente stesso che concorda con il Clinical Manager il percorso di accompagnamento per l’intero anno. Il PAI di rinnovo dovrà essere pubblicato dal Gestore (o dal MMG/PLS in forma singola) entro 120 giorni dalla data di scadenza del precedente PAI.

Invio periodico elenco dello stato di validazione dei PAI pubblicati

ATTENZIONE: per i MIFS l’invio dello stato di validazione dei PAI pubblicati è sospeso. L’invio riprenderà alla conferma del ripristino dell’operatività degli stessi in ambiente PIC.

I Gestori della presa in carico e i MIFS riceveranno periodicamente con cadenza mensile l’elenco dello stato di validazione dei PAI per effettuare gli opportuni controlli relativamente alla mancata validazione da parte dell’algoritmo regionale ed eventualmente correggere l’allestimento dei PAI se necessario.

Remunerazione dei MMG e PdF Clinical Manager

Il Clinical Manager (MMG e PdF aderente alla PIC), per ogni PAI pubblicato e validato, percepisce con cadenza semestrale il pagamento della tariffa di 15 euro per i PAI (euro 13,59 + EMPAM) in conformità alla DGR n. XI/1863 del 09/07/2019.

I PAI ammessi al pagamento devono presentare due caratteristiche:
  • essere pubblicati entro il termine del semestre di riferimento (30 giugno e 31 dicembre di ogni anno);
  • risultare validati dall’algoritmo regionale entro il termine del semestre di riferimento (30 giugno e 31 dicembre di ogni anno).
I PAI non remunerati, la cui validazione è avvenuta successivamente alla scadenza indicata per la pubblicazione e validazione saranno remunerati nel semestre successivo.

Il Clinical Manager è tenuto a consultare e verificare la motivazione di mancata validazione del PAI pubblicato e se necessario a modificare il PAI che sarà nuovamente analizzato dall’algoritmo di validazione. Nel caso in cui il Clinical Manager non ritenga necessaria alcuna modifica ma confermi il contenuto del PAI invierà le motivazioni di conferma all’ATS  secondo le disposizioni che saranno fornite dall’ATS stessa relativamente ai singoli PAI in corso di analisi per la valutazione di remunerazione.

Riconoscimento economico agli enti Gestori

I Gestori saranno remunerati per le loro attività di natura organizzativa con il riconoscimento delle quote di accompagnamento definite dalla DGR 1836 del 09/07/2019 con i seguenti importi:
  • per i pazienti di livello 3 (principalmente monopatologici) 40 euro;
  • per i pazienti di livello 2 (con due/tre patologie) 45 euro;
  • per i pazienti di livello 1 (con più di tre patologie) 50 euro.
Il riconoscimento economico viene suddiviso in due tranche di pagamento, acconto e saldo:
  • l’acconto è pari al 75% della quota di accompagnamento di ogni singolo PAI;
  • il saldo pari al restante 25% della quota di accompagnamento e sarà riconosciuto solo a fronte dell’esito positivo dei controlli previsti dalla DGR 1836 del 09/07/2019 allegato n. 5 “Presa in carico: monitoraggio e controllo”.
Le quote di accompagnamento in acconto derivanti dalla pubblicazione dei PAI quantificati in base al livello di complessità dell’assistito arruolato e detratte del valore PAI riconosciuto a cedolino al MMG/PLS Clinical Manager, saranno corrisposte semestralmente, per ogni PAI pubblicato e validato secondo l’algoritmo regionale.

Le quote a saldo saranno riconosciute nel semestre successivo alla data di fine programmazione per i PAI con stato di validazione (PAI VALIDO) oppure con esito di validazione in seconda istanza da ATS “approvato”, periodo di validità uguale o superiore a 6 mesi ed esito positivo dei controlli previsti dalla DGR 1836 del 09/07/2019 allegato n. 5 “Presa in carico: monitoraggio e controllo”.

La Cooperativa Gestore

Il Gestore è la figura organizzativa individuata per garantire il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura ed i vari attori che fanno parte della presa in carico. 

Il soggetto che si propone come Gestore può essere una struttura sanitaria o socio-sanitaria accreditata o una cooperativa di MMG e PdF e deve assicurare tutte le prestazioni e le fasi organizzative della presa in carico in particolare le seguenti funzioni:
  • la sottoscrizione del patto di cura con il paziente;
  • la definizione del piano di assistenza individuale (PAI) attraverso i propri Clinical Manager;
  • la presa in carico proattiva del paziente, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni e il coordinamento dei diversi partner di rete;
  • il coordinamento e l’attivazione dei nodi della rete erogativa necessari per l’attuazione del PAI;
  • l’erogazione delle prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati;
  • il monitoraggio dell’aderenza del paziente al percorso programmato;
  • la cancellazione dai propri database dei patti di cura e PAI di soggetti che per espressa volontà recedono al patto di cura firmato con il Gestore o, nel caso di una cooperativa Gestore di forme aggregate di MMG/PdF, abbia effettuato la scelta di un medico non aderente alla cooperativa.

Presentazione della candidatura a Gestore della Presa in Carico

Le cooperative di MMG e PdF e le strutture sanitarie o socio-sanitarie accreditate che intendessero proporre la loro candidatura al ruolo di Gestore della Presa in Carico potranno presentare domanda in via continuativa in qualsiasi momento dell’anno presso l’ATS territorialmente come previsto dalla DGR XI/2672 del 16/12/2019 , punto 2.5.6. Elenchi Gestori ed Erogatori. 

Le cooperative valutate idonee per il ruolo di Gestore saranno invitate dall’ATS territorialmente competente a sottoscrivere un contratto con l’Agenzia stessa secondo quanto disposto dalla DGR 412/2018. 

Possibilità di recesso anticipato dal ruolo di Gestore per la presa in carico del paziente cronico

Le disposizioni della DGR XI/2672 del 16/12/2019 , punto 2.5.6. Elenchi Gestori ed Erogatori. ribadiscono che è fatta comunque salva la facoltà dei gestori/erogatori di comunicare all’ATS la volontà di essere cancellati dai predetti elenchi.

Inoltre, nell’ambito delle verifiche dell’andamento del progetto previste dalla DGR 1046/2018 punto 1.4.1.3. “Altre specifiche sul modello di presa in carico”, ed in particolare in caso fosse rilevato a carico di un Gestore un numero esiguo di manifestazioni di interesse e/o di patti di cura attivi, i gestori avranno la facoltà di recedere anticipatamente dal percorso previa comunicazione all’ATS nel rispetto di quanto disposto all’art.10 (Recesso) del facsimile del contratto ATS-Gestore di cui all’allegato alla DGR 412/2018.

Aggiornamento dell’elenco dei medici aderenti alla Cooperativa Gestore

L’elenco dei medici aderenti alla cooperativa Gestore dev’essere aggiornato puntualmente ogni qualvolta intervenga una modifica dello stesso (cessazione o adesione di un medico) inviando  un e-mail all’indirizzo presaincarico@ats-valpadana.it. L’elenco deve contenere nominativi e codici medico di tutti gli aderenti iscritti alla cooperativa Gestore.
La cooperativa Gestore, nel caso in cui il medico cessato non abbia effettuato tali azioni come di sua competenza,  è tenuta a disarruolare ed informare gli assistiti del medico cessato aderente alla cooperativa entro 120 giorni dalla data di cessazione dello stesso per permettere all’assistito di essere arruolato da un altro medico o da un diverso Gestore in base al principio di libera scelta. 

Contatti e informazioni

Il Dipartimento Cure Primarie svolge le attività inerenti le procedure di adesione e attivazione dei MMG e PdF.
La Commissione ATS di Presa in Carico del Paziente Cronico fornisce riscontro e supporto per tutte le problematiche relative allo svolgimento del progetto.
Le due strutture aziendali sono contattabili via e-mail all’indirizzo presaincarico@ats-valpadana.it



 


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